Inschrijvingsformulier Speelbal 2023-2024
Gegevens kind
Voornaam
*
Voorletters
*
Tussenvoegsel
Achternaam
*
Geslacht
*
Kies geslacht
Vrouw
Man
Geboortedatum
*
(datum: dd-mm-yyyy)
Eerder meegedaan aan Speelbal
*
-- Maak een keuze: --
Ja
Nee
Broertje/zusje die meedoet/deed aan Speelbal:
*
-- Maak een keuze: --
Ja
Nee
Naam broertje/zusje:
Op welke school zit uw kind (volledige naam school)
*
Gegevens ouders
Voornaam
*
Achternaam
*
Straatnaam
*
Huisnummer
*
Toevoeging
Postcode
*
Woonplaats
*
Mobiel nummer 1
*
Mobiel nummer 2
Emailadres 1
*
Emailadres 2
Deelname seizoen 2022/2023
Blok 1 en/of Blok 2
-- Maak een keuze: --
Blok 1
Blok 1 & Blok 2
Eerste voorkeur voor dag en tijd:
*
-- Maak een keuze: --
Woensdag 13.30 - 14.30 uur
Woensdag 14.45 - 15.45 uur
Woensdag 16.00 - 17.00 uur
Vrijdag 15.30 - 16.30 uur
Vrijdag 16.30 - 17.30 uur
Tweede voorkeur voor dag en tijd:
*
-- Maak een keuze: --
Woensdag 13.30 - 14.30 uur
Woensdag 14.45 - 15.45 uur
Woensdag 16.00 - 17.00 uur
Vrijdag 15.30 - 16.30 uur
Vrijdag 16.30 - 17.30 uur
Derde voorkeur voor dag en tijd:
*
-- Maak een keuze: --
Woensdag 13.30 - 14.30 uur
Woensdag 14.45 - 15.45 uur
Woensdag 16.00 - 17.00 uur
Vrijdag 15.30 - 16.30 uur
Vrijdag 16.30 - 17.30 uur
Gegevens ten behoeve van automatische incasso
IBAN
*
Tenaamstelling
*
Opmerkingen/allergieën/medische indicaties
:
Ondertekening
Door het inschrijfformulier in te vullen en op de "verzendknop" te drukken voor elektronische verzending: 1) geeft u toestemming voor automatische incasso van de contributie voor de aangemelde persoon en 2) verklaart u kennis te hebben genomen van en akkoord te gaan met het huishoudelijk regelement van AH&BC en de door AH&BC gehanteerde privacyregels zoals deze zijn opgenomen in de Privacyverklaring op de website van AH&BC (o.a. akkoord zijn met gefotografeerd en gefilmd worden voor publicatie op onze website en/of social media)