Inschrijvingsformulier Speelbal Blok 1&2, 2022-2023

Gegevens kind

	Voornaam *
	Voorletters *
	Tussenvoegsel
	Achternaam *
	Geslacht *	Kies geslachtVrouwMan
	Geboortedatum *	(datum: dd-mm-yyyy)
	Eerder meegedaan aan Speelbal *	-- Maak een keuze: --JaNee
	Broertje/zusje die meedoet/deed aan Speelbal: *	-- Maak een keuze: --JaNee
	Naam broertje/zusje:
	Op welke school zit uw kind (volledige naam school) *

Gegevens ouders

	Voornaam *
	Achternaam *
	Straatnaam *
	Huisnummer *
	Toevoeging
	Postcode *
	Woonplaats *
	Mobiel nummer 1 *
	Mobiel nummer 2
	Emailadres 1 *
	Emailadres 2

Deelname seizoen 2022/2023

	Blok 1 / Blok 2 *	-- Maak een keuze: --Blok 1Blok 1 & Blok 2
	Eerste voorkeur voor dag en tijd: *	-- Maak een keuze: --Woensdag 13.30 - 14.30 uurWoensdag 14.45 - 15.45 uurWoensdag 16.00 - 17.00 uurVrijdag 15.30 - 16.30 uurVrijdag 16.30 - 17.30 uur
	Tweede voorkeur voor dag en tijd: *	-- Maak een keuze: --Woensdag 13.30 - 14.30 uurWoensdag 14.45 - 15.45 uurWoensdag 16.00 - 17.00 uurVrijdag 15.30 - 16.30 uurVrijdag 16.30 - 17.30 uur
	Derde voorkeur voor dag en tijd: *	-- Maak een keuze: --Woensdag 13.30 - 14.30 uurWoensdag 14.45 - 15.45 uurWoensdag 16.00 - 17.00 uurVrijdag 15.30 - 16.30 uurVrijdag 16.30 - 17.30 uur

Gegevens ten behoeve van automatische incasso

	IBAN *
	Tenaamstelling *

Opmerkingen/allergieën/medische indicaties

:

Ondertekening

Door het inschrijfformulier in te vullen en op de "verzendknop" te drukken voor elektronische verzending: 1) geeft u toestemming voor automatische incasso van de contributie voor de aangemelde persoon en 2) verklaart u kennis te hebben genomen van en akkoord te gaan met het huishoudelijk regelement van AH&BC en de door AH&BC gehanteerde privacyregels zoals deze zijn opgenomen in de Privacyverklaring op de website van AH&BC (o.a. akkoord zijn met gefotografeerd en gefilmd worden voor publicatie op onze website en/of social media)